Recentemente lecionei para a turma 2018 de mestrado e doutorado do Programa de Pós Graduação em Saúde e Ambiente da Universidade Tiradentes em Aracaju um tema importante dentro do campo da Ciência Política e da Economia Institucional: os custos de transação envolvendo a saúde pública no Brasil.

Confesso que foi uma das aulas mais interessantes que lecionei em muitos anos, especialmente pela qualidade do debate que houve. Talvez para minha sorte boa parte da turma matriculada foi procedente da Saúde Pública, o que terminou deixando o debate mais tangível e com exemplos práticos, o que considero fundamental na discussão de Políticas Públicas.

Para quem caiu de paraquedas no debate, vamos lembrar o seguinte: se um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS) é a integralidade, outro é a regionalização. Basicamente é a diretriz política que orienta o processo de descentralização das ações e dos serviços de saúde pública. Outro ponto importante é que na regionalização os processos de negociação e pactuação se dão entre os gestores nos três níveis de governo (federal, estadual e municipal), o que termina por ser fundamental no planejamento, na gestão e na organização de redes de atenção à saúde, o que envolve essencialmente o financiamento, as responsabilidades e as metas sanitárias, por exemplo.

Todo esse processo tem uma causa direta: a descentralização do poder outorgado advindo da Constituição Federal de 1988 (CF/1988). Se, de um lado a descentralização aumentou a inclusividade, do outro lado ela aumentou os custos de transação entre os atores, instituições e políticas. Trocando em miúdos: aumenta o trabalho para governar a saúde pública, no caso.

Mas vamos lá, o que são os custos de transação?

Resuminho básico: “custos para ‘planejar, adaptar e monitorar o cumprimento de tarefas’ em atividades produtivas”, bem como aqueles associados à má adaptação das condições do contrato, de eventuais renegociações e monitoramento do cumprimento dos contratos.

O processo de regionalização do sistema único de saúde no Brasil foi um sucesso, o que não impediu que os custos de transação envolvendo os diferentes atores fossem impactados pela assimetria de forças políticas e pelo desequilíbrio de poderes. Como os autores do artigo que citei acima destacaram, essa assimetria é tanto legal quanto técnica e administrativa e, como não poderia deixar de ser, é diretamente relacionada ao financiamento. O resultado é uma boa ideia que termina por gerar o comportamento free rider (carona) que o bom e velho Mancur Olson já alertava.

Nesse sentido, o aumento dessa assimetria dificulta a cooperação institucional envolvendo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde e na ponta (da implementação da política de saúde) as equipes de Estratégia de Saúde da Família, por exemplo.

É claro que não é consenso em torno dessa perspectiva na própria Ciência Política.

Me lembro de ler Cox & McCubbins que avaliavam a qualidade da democracia segundo os parâmetros da decisividade e da resolutividade, parâmetros de avaliação que acabei adotando em muitas de minhas análises, especialmente no campo da política ambiental. O primeiro parâmetro consiste em considerar decisividade como a competência de um Estado em disseminar e aplicar alguma mudança política. Já o segundo parâmetro teria como característica outra competência por parte do Estado: a manutenção de alguma condição política. Até cheguei a publicar algo sobre isso que pode ser acessado clicando aqui.

Quanto mais gente envolvida, mais a chance de ter alguém que crie dificuldades ou que vá no embalo do trabalho dos outros, basicamente é essa a ideia do custo de transação. Em termos técnicos seria que a resolução deste trade off dependeria diretamente do número efetivo de veto gates (pontos de veto) e como o mesmos são determinados institucionalmente. Sempre achei que embora seja um debate interessante e empiricamente consistente, ainda acredito que esconda de certa forma a premissa conservadora de que a inclusão de atores políticos no processo político e decisório resulta na menor governabilidade. Não estou inteiramente convencido disso.

O COAP (Contrato Organizativo de Ação Pública) é um bom exemplo de como o desenho das instituições pode acabar aumentando ou reduzindo o custo da governabilidade de uma política. Como disse, não estou convencido de que menos instituições, maior governabilidade. Me permitam essa dúvida porque sou leitor tanto de Arend Lijphart quanto de George Tsebelis e os caminhos que apontam para discutir políticas públicas. Vejamos o caso do desenho institucional do COAP na figura abaixo:

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Maior transparência na gestão do SUS, segurança jurídica e controle social; Organizar o SUS regionalmente, definindo responsabilidades entre os entes federativos na Região; Fortalecer o componente regional do SUS, materializando a região de saúde para conformação de uma rede de atenção à saúde com vistas à integralidade e à equidade; Aprimorar e ampliar a governança do Sistema de Saúde, superando a sua fragmentação, com mudança de paradigma da administração pública na saúde com foco em resultados e ganhos de eficiência na gestão pública; Fortalecer a gestão participativa, propiciando maior transparência e publicidade aos compromissos e gastos com saúde.

A coisa toda é um pouco mais complexa. Por exemplo,  a implementação do COAP é um exemplo bom para se pensar na regionalização da saúde no Brasil e seus custos de transação entre os diversos atores envolvidos na implementação da política. O aprimoramento da implementação das políticas e programas de saúde pública necessitam de um grau de compartilhamento de gestão que não há como escapar devido justamente às diretrizes constitucionais e estou para dizer que ainda bem.

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Veja bem, somente 11 (42,3%) estados brasileiros (dados de 2012 salvo engano meu) apresentavam alguma estratégia de monitoramento e avaliação das metas pactuadas entre a secretaria estadual de saúde e as respectivas secretarias municipais (plano estadual de saúde, programação pactuada e integrada e programação anual de saúde).

Vejam esses dados publicados:

 

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Quando associamos as Regiões de Saúde e o Índice de Desenvolvimento Humano aí conseguimos ver exatamente como as assimetrias são fortes no país, afinal, discutimos acesso à saúde e nessa questão de acesso a importância de instituições consolidadas para a implementação das políticas é fundamental num cenário de desigualdade social aberrante.

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Caso tenham curiosidade, basta checar o banco de dados do próprio DATASUS e verificar especialmente as diferenças regionais e intra-regionais. Dados, mas muitos dados que dá pra fazer análise por quilo, como gosto de dizer. Já posso adiantar que as diferentes capacidades regionais e o grau de institucionalização afetaram diretamente o COAP.

Caso tenham curiosidade sobre o tema recomendo esses artigos que usei como referência maior para a aula:

OUVERNEY, Assis Mafort; RIBEIRO, José Mendes  and  MOREIRA, Marcelo Rasga. O COAP e a Regionalização do SUS: os diversos padrões de implementação nos estados brasileiros. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2017, vol.22, n.4, pp.1193-1207. ISSN 1413-8123.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017224.03002017.

DUARTE, Cristina Maria Rabelais et al . Regionalização e desenvolvimento humano: uma proposta de tipologia de Regiões de Saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública,  Rio de Janeiro ,  v. 31, n. 6, p. 1163-1174,  June  2015 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000601163&lng=en&nrm=iso&gt;. access on  08  Oct.  2018.  http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00097414.

CARVALHO, Andre Luis Bonifácio de; JESUS, Washington Luiz Abreu de  and  SENRA, Isabel Maria Vilas Boas. Regionalização no SUS: processo de implementação, desafios e perspectivas na visão crítica de gestores do sistema. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2017, vol.22, n.4, pp.1155-1164. ISSN 1413-8123.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017224.30252016.

E vejam que interessante o uso do COAP para o Ensino.