Nessa semana de 10 a 14 de Setembro, ministrei aulas para as turmas de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós Graduação em Saúde e Ambiente (PSA) da Universidade Tiradentes em Aracaju, Sergipe. Como o PSA é um Programa de caráter interdisciplinar, fico muito a vontade como docente em cercar os temas de aula com abordagens que tragam contribuições científicas das mais diversas que vão da Ciência Política à Saúde Coletiva e da Avaliação de Impacto à Economia.

 

Foi o caso dessa semana.

Busquei trabalhar, de maneira articulada, três temas: (1) comportamento de risco, (2) custos de transação na saúde pública e (3) política de controle na área de saúde. Quanto a essa última, em especial, busquei focar num debate que envolvesse instituições e políticas de controle do consumo per capita de derivados do tabaco. Como na aula anterior fiz um verdadeiro tour pelos debates da Economia Institucional para avaliar o modelo de saúde pública no Brasil, na aula de ontem (quinta feira, dia 13 de Setembro) tratei de elencar um “estudo de caso” para ser debatido em sala de aula. E, para minha grata surpresa, foi uma experiência excelente debater junto aos alunos as instituições e políticas de controle do consumo per capita de derivados do tabaco no Brasil.

fumantes

Como não é de se espantar, no mundo, 1,1 bilhão de pessoas são fumantes e cerca de um terço dos adultos e metade dos jovens são regularmente expostos à fumaça do tabaco, o que implica mais ou menos no impacto do custo econômico em saúde de 1,8% do PIB mundial. É muita coisa. E como sempre digo aos meus alunos e alunas, “não há governo bonzinho”. A partir dos anos 2000, podemos lembrar a expansão de políticas públicas que buscavam reduzir o impacto negativo do tabagismo em vários países e no Brasil não foi diferente. Mas porque houve essa expansão? Lembra quando disse que não existe governo bonzinho? Pois é. O governo sabe que a despesa no tratamento dos usuários dos derivados do tabaco é bem maior que a receita obtida com os impostos e taxas sobre cigarros e demais derivados do tabaco comercializados de forma legal no Brasil (e em outros países do mundo).

Tem um caso interessante para comentar: quem que convive com fumantes não viu um garçom ou o proprietário de um restaurante pedir para que a pessoa não fumasse? É o caso de serem multados caso permitam que o fumante exerça seu hábito. O governo, no caso, não tem condições de fiscalizar todos os estabelecimentos, então o que fez? Transferiu a responsabilidade para a sociedade civil por meio de campanhas publicitárias que se alastravam na TV dos anos 2000 em diante, especialmente. Só nessa “brincadeira” potencializou até um ganho extra com possíveis multas e, hoje em dia na era de redes sociais, a fiscalização é completa. Black mirror mesmo.

Para lidar com problemas de saúde pública (ou outro qualquer) a literatura aponta que a criação de instituições é estratégia fundamental para que uma política atinja seu objetivo. Digo isso porque a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 1999 permitiu que ações de controle e fiscalização dos produtos derivados do tabaco fossem mais eficazes do que as desenvolvidas até então apenas pelo Ministério da Saúde.

De toda forma, o Brasil é uma referência na área de controle do tabaco. Fumantes giram em torno de 10,6% da população brasileira. Muito? Bom, se formos pensar historicamente em 1980, eram 25%.  Significativa essa mudança de comportamento, não? Um dado que chamou a atenção na aula foi de que os homens fumam mais que as mulheres e a prevalência entre elas é maior entre os 50 e os 54 anos. O que explica? Bom, durante a aula instiguei que os alunos e as alunas me dessem hipóteses razoáveis para explicar essa prevalência. A minha hipótese é que essa prevalência é maior justamente por conta de lidarmos com mulheres em faixa etária anterior as campanhas de combate ao tabagismo e, como hipótese auxiliar, são mulheres que, grosso modo, possuem maior independência financeira.

Vejam esses dados que apresentei em sala de aula:

Prevalência: 47% da população masculina e

12% população feminina no mundo

Países em desenvolvimento:

  • 48% da população masculina
  • 7% da população feminina

Países desenvolvidos a participação das mulheres mais do que triplica (independência financeira explica?):

  • 42% dos homens
  • 24% das mulheres

A coisa é séria mesmo. E não só para quem fuma, mas para quem vive perto de quem fuma.

O tabagismo passivo afeta globalmente 40% das crianças, 35% das mulheres e 33% dos homens não fumantes e expostos à fumaça dos derivados do tabaco (OBERG, 2011).

Como disse antes, o custo para o sistema público de saúde é alto para tratar dependentes químicos da nicotina. O hábito responde por 90% dos casos de câncer de pulmão no País, sendo que, entre o restante, um terço é fumante passivo.
Um dos dados que mais chamou a atenção da turma foi este ilustrado pelo gráfico abaixo:

Figura 1. Tratamento dos fumantes no Sistema Único de Saúde de 2005 a 2013.

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E tem mais. Este outro gráfico ajuda a ilustrar bastante como vale a pena, do ponto de vista econômico para a iniciativa privada (a indústria farmacêutica) investir no controle do consumo per capita de derivados do tabaco:

Figura 2. Evolução dos indicadores de abandono, cessação e uso de medicação de 2005 a 2013.

Imagem2

Percebam na leitura do gráfico que o uso de medicação aumenta vertiginosamente. Em 2005 apenas 17,4% dos dependentes químicos do tabaco e derivados usavam medicação, mas em 2013 temos 77,5%. Acreditem, tem gente ganhando bastante dinheiro com esse aumento.

Outro dado que chama a atenção e que encontrei num relatório técnico do INCA foi este na figura 3.

Figura 3. Despesas monetária e não monetária média mensal familiar, por classes de rendimento total e variação patrimonial mensal familiar, segundo os tipos de despesa, com indicação do número e do tamanho médio das famílias, Brasil, período 2008-2009.

Imagem3

 

Observem a despesa do fumo e da educação e comparem-nas. É impressionante. E quando paramos para pensar no modelo tributário brasileiro o impacto da dependência química da nicotina a magnitude do impacto orçamentário do consumo regular do fumo é ainda maior, dada a proporcionalidade das faixas de renda estratificadas na tabela.

As políticas e medidas de controle do consumo per capita de derivados do tabaco rende muito debate, definitivamente.

Abaixo algumas referências para leitura sobre o tema da política de controle do tabaco

FAGUNDES, Luís Gustavo da Silva et al. Health policies for tobacco control in Latin America and the Caribbean: an integrative review. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2014, vol.19, n.2, pp.499-510. ISSN 1413-8123.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014192.13482012.

MIERA-JUAREZ, Belén Sáenz de; IGLESIAS, Roberto. Impuestos para el control del tabaquismo: las experiencias de Brasil y México. Salud pública Méx,  Cuernavaca ,  v. 52, supl. 2, p. S172-S185,  enero  2010 .   Disponible en <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342010000800013&lng=es&nrm=iso&gt;. accedido en  14  sept.  2018.

PORTES, Leonardo Henriques et al. A Política de Controle do Tabaco no Brasil: um balanço de 30 anos. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2018, vol.23, n.6, pp.1837-1848. ISSN 1413-8123.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018236.05202018.

E, por fim, um vídeo do Dr. Dráuzio Varela (dono de um dos melhores canais no Youtube, sério, inscrevam-se).